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Instruções: Em cada categoria a seguir, escolha e marque apenas uma opção (a que mais se aproxima da condição da pessoa idosa avaliada).

A pontuação final é a soma dos pontos de cada categoria. Todos os campos devem ser respondidos.

Identificação (Opcional)

Nome:

Data da avaliação:

CATEGORIA 1: HIGIENE PESSOAL

Pode lavar as mãos e face, limpar os dentes e se barbear, pentear ou maquiar. É capaz de conduzir a própria higiene, mas requer mínima assistência antes e/ou depois da tarefa. Alguma assistência é necessária em um ou mais passos da higiene pessoal. Necessita de assistência em todos os passos da higiene pessoal. A pessoa idosa é incapaz de realizar higiene pessoal, sendo dependente em todos os aspectos.

CATEGORIA 2: BANHO

Deve ser capaz de realizar todas as etapas do banho, mesmo que necessite de equipamentos, mas não necessita que alguém esteja presente. Por segurança, requer supervisão no ajuste da temperatura da água ou na transferência. Requer assistência para transferir-se, lavar-se e/ou secar-se, incluindo a inabilidade em completar a tarefa pela condição ou doença. Requer assistência em todos os aspectos do banho. A pessoa idosa é totalmente dependente para banhar-se.

CATEGORIA 3: ALIMENTAÇÃO

Pode se alimentar de um prato ou bandeja quando alguém coloca os alimentos ao seu alcance. Mesmo tendo necessidade de algum equipamento de apoio, é capaz de cortar carne, serve-se de temperos, passar manteiga etc. Tem independência para se alimentar de um prato previamente montado, sendo a assistência necessária para, por exemplo, cortar carne, abrir uma garrafa ou um frasco. Não é necessária a presença de outra pessoa. É capaz de comer com supervisão, e requer assistência em tarefas associadas, como colocar leite e açúcar no chá, adicionar sal e pimenta, passar manteiga, virar o prato ou montar a mesa. Pode manipular os utensílios para comer, usualmente a colher, porém necessita de assistência constante durante a refeição. A pessoa idosa é dependente em todos os aspectos e necessita ser alimentado.

CATEGORIA 4: TOALETE

É capaz de se dirigir e sair do sanitário, vestir-se ou despir-se, cuida-se para não se sujar e pode utilizar papel higiênico sem necessidade de ajuda. Caso necessário, pode utilizar uma comadre ou penico, mas deve ser capaz de os esvaziar e limpar. Por razões de segurança, pode necessitar de supervisão no uso do sanitário. Um penico pode ser usado à noite, mas será necessária assistência para seu esvaziamento ou limpeza. Pode necessitar de assistência para se despir ou vestir, para transferir-se para o vaso sanitário ou para lavar as mãos. Necessita de assistência no uso do vaso sanitário. A pessoa idosa é totalmente dependente no uso vaso sanitário.

CATEGORIA 5: SUBIR ESCADAS

É capaz de subir e descer, com segurança, um lance de escadas sem supervisão ou assistência, mesmo quando utiliza os dispositivos. Geralmente não necessita de assistência, mas, em alguns momentos, requer supervisão, por segurança. É capaz de subir e descer, porém não consegue carregar os dispositivos, necessitando de supervisão e assistência. Requer assistência em todos os aspectos relacionados a subir escadas, incluindo assistência com os dispositivos auxiliares. A pessoa idosa é incapaz de subir escadas.

CATEGORIA 6: VESTUÁRIO

É capaz de vestir-se, despir-se, amarrar os sapatos, abotoar e colocar um colete ou órtese, caso eles sejam prescritos. Necessita assistência mínima para abotoar, prender o sutiã, fechar o zíper, amarrar sapatos etc. Necessita assistência para se vestir ou se despir. É capaz de ter algum grau de participação, mas é dependente em todos os aspectos relacionados ao vestuário. A pessoa idosa é dependente em todos os aspectos do vestir e incapaz de participar das atividades.

CATEGORIA 7: CONTROLE ESFINCTERIANO (BEXIGA)

Tem controle urinário, sem acidentes. Pode usar supositório quando necessário. Pode necessitar de supervisão com o uso do supositório e tem acidentes ocasionais. Pode assumir a posição apropriada, mas não consegue realizar as manobras de esvaziamento ou limpar-se sem assistência e tem frequentes acidentes. Requer assistência com as fraldas e outros cuidados. Necessita de auxílio para assumir a posição apropriada e para fazer as manobras de esvaziamento. A pessoa idosa apresenta incontinência urinária.

CATEGORIA 8: CONTROLE ESFINCTERIANO (INTESTINO)

Tem controle de esfíncteres durante o dia e a noite e/ou é independente para realizar o esvaziamento. Geralmente fica seca durante o dia e a noite, mas tem acidentes ocasionais ou necessita de assistência com os equipamentos de esvaziamento. Fica geralmente seca ao dia, porém não à noite, e necessita dos equipamentos para o esvaziamento. Tem incontinência, mas é capaz de assistir na aplicação de auxílios externos ou internos. A pessoa idosa não tem controle de esfíncteres ou utiliza o cateterismo.

CATEGORIA 9: DEAMBULAÇÃO / CATEGORIA 10: CADEIRA DE RODAS

Selecione o modo principal de mobilidade do paciente. Não pontue ambos.

**Deambulação:** O paciente anda. **Cadeira de Rodas:** O paciente não deambula.

Pontuação para Deambulação

É capaz de colocar os braces, assumir a posição ortostática, sentar e colocar os equipamentos na posição para o uso. A pessoa idosa pode ser capaz de usar todos os tipos de dispositivos e andar 50 metros sem auxílio ou supervisão. É independente para deambular, porém necessita de auxílio para andar 50 metros ou supervisão em situações perigosas. Requer assistência de uma pessoa para alcançar ou manipular os dispositivos auxiliares. Necessita da presença constante de uma ou mais pessoas durante a deambulação. A pessoa idosa é totalmente dependente para deambular.

Pontuação para Cadeira de Rodas

É independente em todas as etapas relacionadas à cadeira de rodas (manipulação de equipamentos, condução por longos percursos e transferências). Consegue conduzir a cadeira por um tempo razoável e em solos regulares; requer mínima assistência em espaços apertados. Necessita da presença constante de uma pessoa e requer assistência para manipular a cadeira e transferir-se. Consegue conduzi-la em pequenas distâncias ou em superfícies lisas, porém necessita de auxílio em todos os aspectos. A pessoa idosa é dependente para conduzir a cadeira de rodas.

CATEGORIA 11: TRANSFERÊNCIAS CADEIRA/CAMA

Pode, com segurança, aproximar-se da cama com a cadeira de rodas, frear, retirar o apoio dos pés, mover-se para a cama, deitar, sentar ao lado da cama, mudar a cadeira de rodas de posição, e voltar novamente para cadeira com segurança. A pessoa idosa deve ser independente em todas as fases da transferência. Requer a presença de outra pessoa, supervisionando, como medida de segurança. Requer assistência de outra pessoa para transferir-se. É capaz de participar, porém necessita de máxima assistência de outra pessoa em todos os aspectos da transferência. A pessoa idosa é incapaz de participar da transferência; são necessárias duas pessoas para transferi-la, com ou sem auxílio mecânico.

Interpretação do Escore (0-100):

100 pontos: Totalmente Independente
76 a 99 pontos: Dependência Leve
51 a 75 pontos: Dependência Moderada
26 a 50 pontos: Dependência Severa
0 a 25 pontos: Dependência Total

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