Data da avaliação Obrigatório Data de corte dos sintomas, exames, prescrição, bula e procedimento. Idade Obrigatório Anos completos; idade pode integrar critérios específicos, mas não altera dose isoladamente. anos Cenário assistencial Obrigatório Informe onde a decisão está sendo tomada. Selecione Ambulatório ou comunidade Atenção domiciliar Instituição de longa permanência Internação Urgência ou emergência Não informado Objetivo da revisão Obrigatório Escolha a tarefa atual; cada uma exige dados e responsabilidade diferentes. Selecione Revisar candidato antes de iniciar Conferir esquema em uso Sangramento, superdose ou exposição Dose esquecida, duplicada ou incerta Procedimento, anestesia neuraxial ou cirurgia Transição entre anticoagulantes Monitoramento periódico Não informado Indicação documentada Obrigatório Não infira a indicação pela dose ou pelo nome do produto. Selecione Prevenção de AVC/embolia na fibrilação atrial Tratamento de TVP ou embolia pulmonar aguda Continuação do tratamento de TEV Prevenção estendida de recorrência de TEV Profilaxia após artroplastia Esquema vascular em DAC/DAP com antiplaquetário Outra indicação documentada Indicação ainda não confirmada Não informado Fase do tratamento Obrigatório Registre a fase explicitamente; esquemas iniciais e de manutenção podem diferir. Selecione Ainda não iniciado Fase inicial ou intensificada Manutenção Prevenção estendida Temporariamente interrompido Em transição Não aplicável Não informado Estabilidade clínica Obrigatório Triagem atual para sangramento grave, tromboembolismo instável e outras ameaças imediatas. Selecione Instável ou possível ameaça à vida Necessita avaliação urgente no mesmo dia Estável após avaliação Não avaliada Não informado

Sinais de alarme atuais

Marque apenas achados presentes; deixe vazio somente após triagem explícita.

Suspeita de hemorragia intracraniana ou déficit neurológico agudo Sangramento maior, não controlado ou em sítio crítico Choque, síncope, hipoperfusão ou anemia sintomática importante Embolia pulmonar com instabilidade ou alto risco Trombose com ameaça ao membro ou órgão Cirurgia urgente ou cateter neuraxial em situação de risco Superdose suspeita com sintomas ou exposição relevante Falência renal ou hepática aguda Outra ameaça imediata

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Confirmação da condição Obrigatório Documente a fonte diagnóstica; o formulário não diagnostica FA ou TEV. Selecione Confirmada em registro clínico Em investigação Somente relato da pessoa Não confirmada Não informado Prótese mecânica ou estenose mitral reumática Obrigatório Este item é decisivo quando a indicação é fibrilação atrial. Selecione Ausentes após revisão Prótese valvar mecânica Estenose mitral reumática moderada ou grave Não aplicável — indicação não é FA Não avaliado Não informado Gestação e amamentação Obrigatório Registre apenas quando biologicamente aplicável e com abordagem respeitosa. Selecione Gestação confirmada ou possível Amamentação Não gestante e não amamentando Não aplicável Não avaliado Não informado Síndrome antifosfolípide Obrigatório Alto risco inclui, entre outros, tripla positividade ou eventos arteriais e requer via especializada. Selecione SAF de alto risco ou com evento arterial Outra SAF confirmada Em investigação Sem SAF conhecida após revisão Não avaliada Não informado Câncer ativo e risco de sangramento Obrigatório Local do tumor, trato gastrointestinal/geniturinário, plaquetas, interações e preferências podem modificar a escolha. Selecione Ativo com alto risco de sangramento ou interação Ativo sem fator de alto risco identificado Sem câncer ativo Não avaliado Não informado

Agente Obrigatório Escolha o princípio ativo confirmado no rótulo, prescrição ou prontuário. Selecione Apixabana Dabigatrana Edoxabana Rivaroxabana Outro anticoagulante ou produto Nenhum iniciado Não informado Conferência do produto e da bula Obrigatório Registro e bula podem mudar; confira nome, concentração, apresentação e data. Selecione Bula profissional vigente da Anvisa conferida para o produto exato Produto confirmado, bula atual não conferida Divergência de produto ou concentração Não aplicável — não iniciado Não verificado Não informado Referência da bula conferida Registre produto, princípio ativo, concentração, detentor do registro, versão/data da bula e data de acesso no Bulário da Anvisa. Documentação da dose Obrigatório Inclua concentração, quantidade por tomada, frequência, fase e instrução com alimento quando aplicável. Selecione Completa e transcrita da prescrição vigente Parcial ou conflitante Não aplicável — não iniciado Não disponível Não informado Esquema exatamente documentado Transcreva sem recomendar: princípio ativo, apresentação, mg por tomada, frequência, fase, data de início e instrução relevante. Última dose e horário Obrigatório Essencial em sangramento, superdose, transição e procedimento. Selecione Data e horário exatos confirmados Aproximados Ainda não tomou Não relevante para esta revisão de rotina Desconhecidos Dose esquecida, duplicada ou exposição incerta Obrigatório Não aplique instrução de um agente a outro. Selecione Nenhuma relatada após revisão Uma dose esquecida Possível dose extra ou duplicada Várias doses perdidas ou lacuna de adesão Exposição incerta Não avaliada Não informado Adesão, acesso e administração Obrigatório Considere custo, reposição, cognição, cuidador, deglutição e rotina. Selecione Confiável e com suporte suficiente Há barreira identificada Não consegue usar via oral com segurança Não avaliada Não informado

Peso atual Obrigatório Informe se houve medida recente e confiável. Selecione Medido recentemente Estimado ou desatualizado Não disponível Não informado Peso Quilogramas; não será usado pelo sistema para calcular ou recomendar dose. kg Método renal disponível Obrigatório Documente o método efetivamente usado para conferir a bula. Selecione ClCr atual por Cockcroft–Gault Somente TFG estimada laboratorial Dado antigo ou não confiável Não calculada Não informado Depuração de creatinina documentada Transcreva o valor Cockcroft–Gault calculado e verificado; o sistema não o calcula. mL/min Trajetória renal Obrigatório Função instável invalida extrapolação simples de uma medida antiga. Selecione Estável Lesão renal aguda ou mudança rápida Diálise ou falência renal Não avaliada Não informado Função hepática Obrigatório Coagulopatia, doença avançada e enzimas/bilirrubina relevantes exigem revisão específica. Selecione Sem doença significativa conhecida após revisão Doença leve ou compensada Doença avançada ou coagulopatia Lesão hepática aguda Não avaliada Não informado Hemoglobina e plaquetas Obrigatório Registre se há exame recente e achado que modifique segurança. Selecione Recentes sem alteração relevante Anemia ou queda de hemoglobina Plaquetopenia Ambas ou outra alteração importante Ausentes ou antigos Não informado

Sangramento atual Obrigatório Caracterize sítio, gravidade, controle e tendência antes de qualquer decisão. Selecione Maior, em sítio crítico ou não controlado Clinicamente relevante, não maior Menor e autolimitado Ausente após revisão Não avaliado Não informado Sangramento recente, trauma craniano ou queda Obrigatório Registre cronologia e avaliação; queda isolada não decide anticoagulação. Selecione Hemorragia intracraniana ou maior recente Trauma craniano ou queda preocupante recente Outro sangramento prévio Nenhum identificado após revisão Não avaliado Não informado Conciliação medicamentosa Obrigatório Inclua prescritos, automedicação, fitoterápicos e uso intermitente. Selecione Lista completa e atual revisada Lista parcial ou conflitante Não realizada Não informado

Interações ou exposições relevantes

A relevância depende do agente, indicação, dose, rim e bula atual.

Inibidor forte de P-gp e/ou CYP3A relevante Indutor forte de P-gp e/ou CYP3A relevante Outro anticoagulante concomitante fora de transição protocolada Antiplaquetário Anti-inflamatório não esteroide ISRS/IRSN ou outro contribuinte para sangramento Fitoterápico ou suplemento com interação possível Nenhuma identificada após revisão completa Não avaliadas

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Fragilidade, cognição e função Obrigatório Avalie risco prático de administração e quedas sem transformar idade ou fragilidade em veto automático. Selecione Independente ou apoiado com segurança Vulnerabilidade exige plano de suporte Barreira grave ao uso seguro Não avaliada Não informado

Situação do procedimento Obrigatório Considere cirurgia, procedimento invasivo e anestesia neuraxial. Selecione Nenhum planejado Eletivo agendado Urgente ou emergencial Realizado recentemente, aguardando retomada Não avaliado Não informado Risco de sangramento do procedimento Obrigatório Use a classificação do procedimento e do protocolo local, não uma suposição genérica. Selecione Mínimo Baixo ou moderado Alto Neuraxial ou consequência hemorrágica muito alta Não aplicável Não avaliado Não informado Plano de interrupção e retomada Obrigatório Deve identificar responsável, última dose, hemostasia, rim e momento de reavaliação. Selecione Documentado pela equipe responsável Pendente de coordenação Instruções conflitantes Não aplicável — sem procedimento Não informado

Indicação e fase conferem com a bula/protocolo Obrigatório A conferência deve usar a bula profissional atual do produto no Brasil. Selecione Concordância exata documentada Uso fora de bula com plano especializado documentado Divergência ou indicação/fase incerta Não revisado Não aplicável — não iniciado Não informado Dose conferida com critérios específicos Obrigatório Inclua indicação, fase, idade, peso, rim, fígado e interações aplicáveis. Selecione Concordante e documentada Possível subdose ou sobredose Não validável por dados ausentes Exceção especializada documentada Não aplicável — não iniciado Não revisada Não informado Revisão profissional Obrigatório Defina quem valida prescrição, interações e pendências. Selecione Concluída e documentada Pendente com prescritor ou farmacêutico Revisão especializada urgente Não organizada Não informado Plano de monitoramento Obrigatório Inclua rim, fígado, hemograma, sangramento, trombose, adesão e mudanças de medicamentos conforme risco. Selecione Documentado com responsável e intervalo Parcial ou pendente Não documentado Não informado Notas e pendências Registre fontes, decisão compartilhada, responsáveis, prazos e dados que ainda podem mudar a conclusão.