Data da avaliação Obrigatório Data em que o perfil de sintomas foi obtido. Idade Obrigatório Anos completos; este fluxo foi delimitado a adultos porque a evidência brasileira citada foi produzida nessa população. anos Cenário assistencial Obrigatório Registre o ambiente para interpretar acesso à equipe, possibilidade de reavaliação e segurança. Selecione Comunidade, domicílio ou ambulatório Instituição de longa permanência Hospital, pronto atendimento ou emergência Hospice ou unidade de cuidados paliativos Outro cenário Não informado Preenchido por Obrigatório Mantenha a atribuição prevista no formulário oficial; assistência e avaliação substituta não são equivalentes. Selecione Pessoa avaliada Cuidador familiar — avaliação substituta Profissional de saúde — avaliação substituta Pessoa avaliada com ajuda de cuidador Ainda não documentado Mudança desde a avaliação anterior Obrigatório A repetição permite acompanhar tendência; esta síntese não altera as notas informadas agora. Selecione Primeira avaliação ou sem medida anterior comparável Melhora global percebida Sem mudança global percebida Piora global percebida Alguns sintomas melhoraram e outros pioraram Ainda não avaliado

Dor agora 0 = sem dor; 10 = pior dor possível. 0–10 Cansaço agora No ESAS-r, cansaço corresponde à falta de energia; 0 = nenhum e 10 = pior possível. 0–10 Sonolência agora No ESAS-r, sonolência corresponde a sentir-se com sono; 0 = nenhuma e 10 = pior possível. 0–10 Náusea agora Náusea significa sentir-se enjoado; 0 = nenhuma e 10 = pior possível. 0–10 Falta de apetite agora A direção é falta de apetite: 0 = com apetite/sem falta e 10 = pior falta de apetite possível. 0–10 Falta de ar agora 0 = sem falta de ar; 10 = pior falta de ar possível. A nota não determina causa nem estabilidade. 0–10 Depressão agora No ESAS-r, o item é explicado como sentir-se triste; 0 = nenhuma e 10 = pior possível. Não estabelece diagnóstico de transtorno depressivo. 0–10 Ansiedade agora No ESAS-r, o item é explicado como sentir-se nervoso; 0 = nenhuma e 10 = pior possível. Não estabelece diagnóstico de transtorno de ansiedade. 0–10 Bem-estar agora A direção é inversa ao bem-estar: 0 = melhor bem-estar possível e 10 = pior bem-estar possível. 0–10 Outro problema ou sintoma Use o espaço adicional do ESAS-r para registrar um problema relevante escolhido pela pessoa; deixe em branco quando não utilizado. Intensidade do outro problema agora 0 = ausente ou melhor intensidade possível; 10 = pior intensidade possível para o problema nomeado. 0–10

Prioridade definida após avaliação clínica Obrigatório Considere início e evolução, sofrimento, sinais vitais, consciência, risco de autoagressão, capacidade de hidratação e o plano individual; o sistema não calcula esta prioridade pelas notas. Selecione Sem preocupação imediata identificada após avaliação Revisão clínica prioritária no mesmo dia Avaliação de emergência agora Ainda não avaliado