Data da avaliação Obrigatório Data da conversa, revisão ou aplicação clínica da DAV. Idade Obrigatório Anos completos. Este fluxo de DAV foi estruturado para adultos; menores exigem abordagem própria de assentimento e representação. anos Confirmação de identidade Obrigatório Use pelo menos dois identificadores antes de registrar preferências no prontuário. Selecione Dois identificadores confirmados Apenas um identificador confirmado Há divergência de identidade Não verificado Não informado Cenário assistencial Obrigatório Contextualize onde ocorre o planejamento ou onde a decisão precisa ser aplicada. Selecione Comunidade ou ambulatório Atenção domiciliar Instituição de longa permanência Internação hospitalar Urgência ou emergência Não informado Objetivo desta etapa Obrigatório Diferencie conversa exploratória, rascunho, registro, revisão e aplicação clínica imediata. Selecione Iniciar planejamento e explorar valores Elaborar ou complementar rascunho Preparar registro formal no prontuário Revisar DAV existente Aplicar DAV a uma decisão clínica atual Finalidade não informada Resumo clínico e biográfico Registre condição de saúde, trajetória, prognóstico discutido, história e fatores culturais ou espirituais relevantes, sem dados desnecessários.

Expressão atual da vontade Obrigatório Informe se a própria pessoa consegue participar agora; comunicação com apoio continua sendo comunicação da pessoa. Selecione Expressa livremente a vontade agora Expressa com apoio de comunicação Expressão ou cognição flutuante Não consegue expressar a vontade agora Não avaliado Não informado Capacidade para esta decisão Obrigatório A conclusão é específica para a decisão, complexidade, momento e apoios disponíveis. Selecione Capacidade suficiente para esta decisão Precisa de apoio ou reavaliação Capacidade insuficiente neste momento Capacidade flutuante Não avaliada Não informado

Elementos demonstrados na avaliação Obrigatório

Registre o que foi observado; uma etiqueta diagnóstica não substitui essa avaliação.

Compreende informações relevantes Reconhece como consequências se aplicam a si Compara opções coerentemente com seus valores Comunica uma escolha estável por meio disponível Elementos não avaliados Não informado

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Apoio de comunicação e acessibilidade Obrigatório Inclua intérprete, tecnologia assistiva, recursos auditivos/visuais, linguagem simples e tempo adequado. Selecione Apoio não necessário após avaliação Apoio oferecido e efetivo Apoio necessário ainda indisponível Apoio oferecido, mas insuficiente Necessidade não avaliada Não informado

Fatores potencialmente reversíveis Obrigatório

Identifique situações que podem comprometer temporariamente compreensão, expressão ou voluntariedade.

Delirium ou confusão aguda Intoxicação ou abstinência Sedação ou efeito de medicamento Dor, dispneia ou outro sintoma não controlado Condição psiquiátrica aguda relevante Barreira de língua, sensorial ou de comunicação sem apoio adequado Fadiga intensa ou pressão de tempo evitável Nenhum fator identificado após avaliação Não avaliados Não informado

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Voluntariedade Obrigatório Verifique coerção, ameaça, influência subjugante, dependência econômica e conflito de interesses. Selecione Livre, sem pressão indevida identificada Possível pressão ou influência indevida Coerção, ameaça ou abuso suspeito Não foi possível avaliar em privacidade Não avaliada Não informado Conversa reservada Obrigatório Quando apropriado, confirme preferências diretamente com a pessoa sem a presença de interessados. Selecione Realizada em ambiente reservado Pessoa solicitou presença de apoio Não foi possível realizar Não aplicável: pessoa não consegue se expressar agora Não avaliada Não informado Informação clínica oferecida Obrigatório Inclua diagnóstico, prognóstico, alternativas, benefícios, riscos, ônus, incertezas e cuidados de conforto em linguagem acessível. Selecione Completa, atual e acessível Parcial; faltam pontos relevantes Pessoa preferiu não receber detalhes após ser convidada Ainda não oferecida Não avaliada Não informado Compreensão confirmada Obrigatório Use retorno em palavras próprias ou outra forma acessível; assentir sem demonstrar compreensão não basta. Selecione Demonstrou compreensão Compreensão parcial; precisa esclarecimento Não demonstrou compreensão Não verificada Não informado

Exploração de valores Obrigatório Uma lista de procedimentos sem valores e metas pode ser ambígua em cenários não previstos. Selecione Valores e metas documentados Exploração parcial Ainda não iniciada Pessoa preferiu não detalhar Não avaliada Não informado

Prioridades expressas Obrigatório

Selecione apenas prioridades discutidas; elas orientam interpretação e não criam ordens isoladas.

Conforto e alívio de sintomas Prolongamento da vida quando houver benefício Preservar cognição e comunicação Preservar função e independência Permanecer em casa ou ambiente familiar Convivência e presença de pessoas importantes Valores espirituais, culturais ou religiosos Evitar ônus ou dependência prolongada considerados inaceitáveis Outra prioridade documentada Prioridades ainda não definidas Não informado

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

O que importa e objetivos de cuidado Registre nas palavras da pessoa o que torna a vida aceitável, esperanças, medos e metas. Estados ou ônus considerados inaceitáveis Descreva de modo concreto e contextual, evitando rótulos vagos como qualidade de vida ruim.

Clareza dos cenários clínicos Obrigatório Confirme se irreversibilidade, terminalidade, chance de recuperação e resultados funcionais foram contextualizados. Selecione Cenários específicos e resultados esperados documentados Discussão apenas geral Prognóstico incerto explicitado Cenários ainda não discutidos Não informado Qualidade das preferências Obrigatório Avalie se condições de aplicação, objetivos e limites estão claros o bastante para orientar decisões futuras. Selecione Contextuais e coerentes com valores Parciais ou excessivamente amplas Há contradições internas Ainda não documentadas Não informado Reanimação cardiopulmonar Obrigatório Registre a preferência no cenário e prognóstico discutidos; isto não substitui ordem médica atual. Selecione Aceitaria no cenário descrito Recusaria no cenário descrito Considerar teste orientado por objetivo, se clinicamente aplicável Depende do cenário e prognóstico Ainda não decidiu Não discutido Não informado Ventilação mecânica invasiva Obrigatório Vincule a possibilidade de intubação a reversibilidade, duração e desfechos valorizados. Selecione Aceitaria no cenário descrito Recusaria no cenário descrito Aceitaria teste por tempo/objetivo definido Depende do cenário e prognóstico Ainda não decidiu Não discutido Não informado UTI e suporte vasoativo Obrigatório Registre condições de aceitação, recusa ou tentativa limitada quando clinicamente indicada. Selecione Aceitaria no cenário descrito Recusaria no cenário descrito Aceitaria teste por tempo/objetivo definido Depende do cenário e prognóstico Ainda não decidiu Não discutido Não informado Terapia renal substitutiva Obrigatório Considere reversibilidade, carga do tratamento, duração e objetivos funcionais. Selecione Aceitaria no cenário descrito Recusaria no cenário descrito Aceitaria teste por tempo/objetivo definido Depende do cenário e prognóstico Ainda não decidiu Não discutido Não informado Nutrição e hidratação artificiais Obrigatório Diferencie via, indicação, duração e cenário; preferências não substituem avaliação clínica individual. Selecione Aceitaria no cenário descrito Recusaria no cenário descrito Aceitaria teste por tempo/objetivo definido Depende do cenário e prognóstico Ainda não decidiu Não discutido Não informado Hospitalização ou transferência Obrigatório Considere objetivo da transferência, recursos locais e preferência por cuidado no ambiente habitual. Selecione Aceitaria quando clinicamente indicada Preferiria não transferir quando conforto puder ser oferecido Aceitaria avaliação ou tratamento com objetivo definido Depende do objetivo e recursos disponíveis Ainda não decidiu Não discutido Não informado Alívio de sintomas e cuidados paliativos Obrigatório Registre prioridades de conforto; recusa de suporte de vida não significa abandono nem suspensão de cuidados de alívio. Selecione Priorizar alívio proporcional de sintomas Aceita alívio com limites específicos documentados Precisa de mais informação Não discutido Não informado Local preferido de cuidado ou de morte Obrigatório Preferência sujeita a segurança, disponibilidade e regras do SUS ou do plano de saúde. Selecione Domicílio, se viável e seguro Hospital Unidade de cuidados paliativos ou equivalente Instituição de longa permanência Depende do cenário e suporte disponível Sem preferência após discussão Não discutido Não informado Outras preferências e condições de aplicação Registre tratamentos, ritos, doação, contatos e limites adicionais. Não use este campo como ordem médica automática.

Situação do representante Obrigatório A pessoa pode indicar representante em registro escrito ou prontuário; também pode preferir não indicar neste momento. Selecione Representante designado Ainda escolhendo Prefere não designar Designado, mas indisponível Há mais de um pretendente ou conflito de legitimidade Não abordado Não informado Identificação e contato Obrigatório Registre nome, relação e meio de contato no documento apropriado, sem expor dados pessoais no resumo público. Selecione Identificação e contato atuais verificados Incompletos ou desatualizados Não aplicável: sem representante designado Não verificados Não informado Aceitação do papel Obrigatório Confirme se a pessoa designada sabe da escolha e aceita participar quando necessário. Selecione Informado e aceitou Contato ou aceitação pendente Recusou o papel Não aplicável: sem representante designado Não verificado Não informado Compreensão do papel do representante Obrigatório O papel é representar valores e preferências conhecidas da pessoa, não decidir segundo interesses próprios. Selecione Compreende decisão substitutiva baseada na pessoa Compreensão parcial; precisa orientação Demonstra intenção de usar preferências próprias Não aplicável: sem representante designado Não avaliado Não informado Representante alternativo Obrigatório Um alternativo é opcional, mas pode reduzir incerteza se o principal estiver indisponível. Selecione Alternativo designado e contato verificado Designação ou contato pendente Nenhum, por escolha Não aplicável: sem representante principal Não abordado Não informado Observações sobre representação Documente limites, relações, potenciais conflitos e como localizar representantes, no ambiente seguro apropriado.

Formato disponível Obrigatório Diferencie conversa, rascunho, registro clínico e documento escrito externo. Selecione Apenas conversa de planejamento Rascunho em elaboração DAV comunicada e registrada no prontuário com autorização Documento escrito com cópia disponível Documento referido, mas cópia indisponível Há documentos múltiplos ou conflitantes Não informado Autorização para registrar Obrigatório Confirme autorização expressa quando a equipe registra no prontuário o que foi comunicado pela pessoa. Selecione Autorização expressa documentada Pessoa não autorizou o registro neste momento Não aplicável: cópia escrita foi fornecida Não foi possível confirmar agora Não verificada Não informado Registro no prontuário Obrigatório O prontuário deve mostrar versão, data, autoria, conteúdo relevante, revisões e localização da cópia. Selecione Cópia ou registro completo acessível Resumo e localização da cópia registrados Registro pendente Não registrado Não aplicável nesta conversa exploratória Não informado Cópias e disponibilidade Obrigatório Registre quem possui a versão atual e como ela será encontrada em outro serviço. Selecione Versão atual distribuída conforme autorização Somente a pessoa possui cópia Podem existir cópias desatualizadas Ainda não há cópia final Não verificado Não informado Autorização de compartilhamento Obrigatório A pessoa decide a quem informações podem ser reveladas, inclusive familiares, salvo exceção legal. Selecione Pessoas específicas autorizadas Somente representante e equipe diretamente envolvida Não autoriza terceiros Autorização pouco clara Não abordada Não informado

Destinatários autorizados Obrigatório

Selecione categorias autorizadas, sem registrar nomes ou contatos neste campo.

Representante designado Representante alternativo Familiares ou pessoas de apoio nomeadas Equipe assistencial diretamente envolvida Serviço ou instituição nomeada Nenhum terceiro autorizado Ainda não definido Não informado

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Localização e acesso em crise Obrigatório A versão atual deve poder ser encontrada com segurança quando a pessoa não conseguir se expressar. Selecione Localização segura e claramente documentada Acessível apenas em um serviço Não localizável no momento Não aplicável: sem registro final Não verificado Não informado

Data da última revisão Deixe em branco se nunca revisada ou se a data não estiver disponível. Atualidade da DAV Obrigatório Reavalie após mudança clínica, internação, nova experiência, troca de representante ou a pedido da pessoa. Selecione Revisada e confirmada como atual Revisão necessária por mudança clínica ou internação Revisão solicitada pela pessoa Nunca revisada Não aplicável: primeiro planejamento Atualidade desconhecida Mudança ou revogação Obrigatório A pessoa pode alterar ou cancelar preferências; preserve a trilha de auditoria sem manter versão antiga como vigente. Selecione Sem mudança; conteúdo atual confirmado Pessoa quer alterar o conteúdo Pessoa quer revogar a DAV Há manifestação posterior conflitante Não aplicável: primeiro planejamento Não verificado Não informado Situação de conflito Obrigatório Diferencie discordância manejável, conflito ativo e dúvida ética ou jurídica relevante. Selecione Nenhum conflito identificado após revisão Discordância requer reunião e esclarecimento Conflito ativo Dúvida ética ou jurídica relevante Não avaliado Não informado

Fontes de conflito Obrigatório

Identifique divergências sem presumir que a opinião familiar substitui a vontade conhecida da pessoa.

Vontade atual da pessoa versus DAV anterior Família versus valores ou preferências da pessoa Representante versus valores ou preferências da pessoa Equipe questiona aplicabilidade ao cenário atual Documentos múltiplos ou versões divergentes Possível incompatibilidade legal ou ética profissional Limitação de recursos ou viabilidade de local de cuidado Nenhum conflito após revisão Não avaliados Não informado

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Apoio ético ou jurídico Obrigatório Registre consulta a segunda opinião, bioética, comissão de ética ou jurídico quando o caso exigir. Selecione Não necessário após revisão Segunda opinião solicitada Bioética ou comissão de ética consultada Assessoria jurídica solicitada Apoio necessário e pendente Não avaliado Não informado Urgência da decisão clínica Obrigatório Em emergência real, documente o que foi possível verificar sem transformar dado desconhecido em recusa ou consentimento. Selecione Sem decisão imediata Decisão necessária, mas há tempo para esclarecer Emergência com decisão imediata Não informado Revisão clínica final Obrigatório Confirma aplicabilidade, proporcionalidade, legalidade, ética e tradução das preferências em plano ou ordens clínicas separadas. Selecione Concluída, sem questão pendente Concluída com limites contextuais documentados Pendente Questão exige revisão ética, legal ou técnica Não aplicável na conversa exploratória Não informado