Data da avaliação Obrigatório Data em que os indicadores e o plano de cuidados foram revistos. Idade Obrigatório Idade em anos completos. O SPICT™ foi desenvolvido e validado para adultos. anos Cenário assistencial Obrigatório Registre onde a avaliação está sendo realizada. Selecione Atenção primária Ambulatório Hospital Domicílio Instituição de longa permanência Outro cenário Não informado Versão oficial conferida Obrigatório Confirme que a avaliação foi feita com o formulário oficial SPICT-BR™ 2024, sem modificações. Selecione SPICT-BR™ 2024 oficial conferido Outra versão foi utilizada Versão ainda não conferida Não informado

Revisão dos indicadores gerais Obrigatório Informe a completude da revisão; uma revisão pendente não equivale a nenhum indicador. Selecione Revisão concluída Revisão parcial Não avaliado Não informado

Indicadores gerais presentes

Marque todos os indicadores presentes conforme o SPICT-BR™ 2024 oficial.

Internação(ões) hospitalar(es) não programada(s). Declínio funcional progressivo com limitada reversibilidade. (Ex.: A pessoa permanece na cama ou numa cadeira mais da metade do tempo). A pessoa depende de outros para cuidados pessoais devido ao aumento de problemas físicos e/ou de saúde mental. O cuidador necessita de mais ajuda e suporte. Perda de peso progressiva; permanece abaixo do peso; baixa massa muscular. Sintomas persistentes apesar do tratamento otimizado da(s) condição(ões) de base. A pessoa (ou a família) solicita cuidados paliativos; opta por reduzir, parar ou não fazer o tratamento; ou deseja focar na qualidade de vida.

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Revisão dos indicadores clínicos Obrigatório Informe se todas as categorias pertinentes foram revistas no formulário oficial. Selecione Categorias pertinentes revisadas Revisão parcial Não avaliado Não informado

Câncer

Marque os indicadores presentes.

Capacidade funcional em declínio devido à progressão do câncer. Muito debilitado(a) para o tratamento do câncer ou o tratamento tem finalidade de controle dos sintomas.

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Demência/ fragilidade

Marque os indicadores presentes.

Incapaz de vestir-se, caminhar ou comer sem ajuda. Comendo e bebendo menos; dificuldade com a deglutição. Incontinência urinária e fecal. Incapaz de se comunicar através da fala; pouca interação social. Quedas frequentes; fratura de fêmur. Episódios frequentes de febre ou infecções; pneumonia aspirativa.

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Doença neurológica

Marque os indicadores presentes.

Deterioração progressiva da capacidade física e/ou da função cognitiva mesmo com terapia otimizada. Problema de fala com dificuldade crescente de comunicação e/ou dificuldade progressiva de deglutição. Pneumonia aspirativa recorrente; falta de ar ou insuficiência respiratória. Paralisia persistente após acidente vascular cerebral com perda significativa da funcionalidade e incapacidade contínua.

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Doença cardiovascular

Marque os indicadores presentes.

Insuficiência cardíaca ou doença arterial coronária extensa, refratárias ao tratamento otimizado; com falta de ar ou dor no peito em repouso ou ao mínimo esforço. Doença vascular periférica grave, inoperável.

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Doença respiratória

Marque os indicadores presentes.

Doença pulmonar crônica grave; com falta de ar em repouso ou ao mínimo esforço entre as exacerbações. Hipóxia persistente que necessita de oxigenioterapia contínua. Já precisou de ventilação invasiva para insuficiência respiratória ou a intubação orotraqueal é contraindicada.

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Doença renal

Marque os indicadores presentes.

Estágios 4 ou 5 de doença renal crônica (TFG < 30 mL/min) com deterioração da saúde. Insuficiência renal como fator complicador para outras condições limitantes ou tratamentos. Parar ou não iniciar diálise.

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Doença hepática

Marque os indicadores presentes.

Cirrose com uma ou mais complicações no último ano: ascite refratária a diuréticos; encefalopatia hepática; síndrome hepatorrenal; peritonite bacteriana; sangramentos recorrentes de varizes decorrentes de hipertensão portal. Transplante de fígado não é possível.

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Outras condições

Marque o indicador quando presente.

Deterioração com outras condições, múltiplas condições e/ou complicações irreversíveis; o melhor tratamento disponível resulta em um desfecho desfavorável.

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Revisão do tratamento e dos medicamentos atuais Obrigatório Revise o tratamento e os medicamentos atuais para garantir que a pessoa receba o cuidado otimizado; diminuir a polifarmácia. Selecione Concluída ou plano ativo Necessária ou pendente Não aplicável após revisão Não avaliada Não informado Avaliação por equipe de Cuidados Paliativos Obrigatório Considere o encaminhamento para avaliação para uma equipe de Cuidados Paliativos se os sintomas ou problemas forem complexos e difíceis de manejar. Selecione Avaliação realizada ou acompanhamento ativo Consideração ou avaliação pendente Não indicada após revisão clínica Não avaliada Não informado Plano de cuidados para o momento atual e para o futuro Obrigatório Elaborar um plano de cuidados para o momento atual e para o futuro com a pessoa e seus familiares/pessoas próximas. Apoiar os cuidadores. Selecione Elaborado e ativo Necessário ou pendente Não aplicável após revisão Não avaliado Não informado Apoio aos cuidadores Obrigatório Registre se as necessidades de ajuda e suporte dos cuidadores foram avaliadas e incluídas no plano. Selecione Avaliado e suporte ativo Necessário ou pendente Não aplicável após revisão Não avaliado Não informado Planejamento para possível perda da capacidade de decisão Obrigatório Planejar com antecedência caso seja provável a perda da capacidade de tomada de decisão. Selecione Planejamento realizado ou ativo Necessário ou pendente Não aplicável após revisão Não avaliado Não informado Registro, compartilhamento e revisão do plano Obrigatório Registrar, compartilhar e revisar os planos de cuidados. Selecione Registrado, compartilhado e com revisão definida Uma ou mais etapas estão pendentes Não aplicável após revisão Não avaliado Não informado Notas clínicas e decisões compartilhadas Registre contexto, necessidades, preferências, responsáveis e prazos sem inferir dados ausentes.