Data da avaliação Obrigatório Data usada para documentar a decisão e o snapshot clínico vigente. Idade Obrigatório Anos completos na data da avaliação; este fluxo foi estruturado para adultos. anos Cenário assistencial Obrigatório O cenário modifica recursos, urgência operacional e possibilidade de reavaliação. Selecione Comunidade ou ambulatório Atenção domiciliar Instituição de longa permanência Hospital ou pronto atendimento Cuidados paliativos Não informado Situação da lesão avaliada Obrigatório Avalie uma lesão por vez; registre prevenção separadamente quando não houver lesão ativa. Selecione Uma lesão ativa Esta é uma entre várias lesões ativas Local fechado após lesão prévia Risco, sem lesão ativa identificada Alteração de pele ainda sem etiologia definida Não informado Início ou primeira identificação Obrigatório Use a melhor informação documentada, sem presumir origem institucional. Selecione Menos de 24 horas 1 a 7 dias 8 a 30 dias Mais de 30 dias Lesão prévia já fechada Não informado Localização anatômica Descreva região e ponto anatômico com precisão, incluindo relação com proeminência óssea ou dispositivo. Lateralidade Obrigatório Registre direita, esquerda, linha média ou ausência de lateralidade aplicável. Selecione Direita Esquerda Bilateral Linha média Não se aplica Não informado Registro na admissão ou transição Obrigatório Diferencie presença documentada, aparecimento durante o cuidado e origem indeterminada. Selecione Presente e documentada na admissão Identificada após a admissão no cuidado atual Início documentado na comunidade ou domicílio Não se aplica — sem lesão ativa Origem não determinada Não informado

Situação da triagem de segurança Obrigatório Só marque negativa após avaliar os grupos de alerta abaixo e a condição geral. Selecione Um ou mais sinais de alerta presentes Triagem concluída, sem sinais de alerta Triagem incompleta Não informado

Sinais sistêmicos atuais

Marque manifestações novas ou sem explicação alternativa segura.

Hipotensão, choque ou instabilidade hemodinâmica Alteração aguda do estado mental Febre, hipotermia ou calafrios intensos Taquipneia ou desconforto respiratório Oligúria ou deterioração clínica aguda Toxicidade sistêmica importante

Se nenhum item estiver presente, deixe todas as opções desmarcadas.

Sinais de infecção profunda ou necrosante

A aparência superficial discreta não exclui comprometimento profundo.

Dor desproporcional ao aspecto da lesão Progressão rápida de eritema, edema ou necrose Bolhas, equimose ou necrose cutânea progressiva Crepitação ou suspeita de gás em tecidos Flutuação profunda ou abscesso suspeito Osso exposto ou alcançado à sondagem por profissional Destruição tecidual profunda nova ou inexplicada

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Sinais de isquemia ou ameaça ao membro

Relevante sobretudo em pé, calcâneo e membro inferior; perfusão precede intervenções locais potencialmente agressivas.

Membro agudamente frio, pálido ou marmóreo Pulso novo ausente ou muito reduzido Déficit sensitivo ou motor novo Dor intensa em repouso ou pior à elevação Gangrena ou necrose isquêmica progressiva Teste vascular indica perfusão criticamente comprometida

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Sangramento ou trauma

Considere anticoagulação, friabilidade, trauma recente e necessidade de controle imediato.

Sangramento ativo não controlado Hematoma em expansão Sangramento recorrente clinicamente relevante Trauma relevante recente Anticoagulação com sangramento novo

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Celulite ou infecção local em progressão Obrigatório Integre calor, dor, edema, eritema em expansão, secreção purulenta e evolução; odor isolado não confirma infecção. Selecione Suspeita de celulite em expansão ou infecção progressiva Sinais locais possíveis, sem progressão definida Avaliada, sem suspeita clínica atual Não avaliada Não informado Situação da avaliação para osteomielite Obrigatório Ferida profunda, osso exposto, evolução arrastada ou falha de cicatrização podem exigir investigação dirigida; nenhum achado isolado confirma. Selecione Confirmada por avaliação diagnóstica apropriada Suspeita; investigação necessária Investigação em andamento Avaliada, sem suspeita atual Sem indicação clínica atual de investigação Não avaliada Não informado Conduta diante de eventual alerta Obrigatório Registre se o sinal foi comunicado e se existe plano compatível com a urgência; o aplicativo não substitui acionamento da rede. Selecione Nenhum alerta identificado Avaliação urgente acionada ou em andamento Necessária, ainda não acionada Acesso à avaliação urgente não garantido Não informado

Conclusão etiológica atual Obrigatório A classificação por estágio só é aplicável depois que a etiologia por pressão for sustentada. Selecione Pressão/cisalhamento sustentados como etiologia principal Pressão possível, ainda não confirmada Etiologia mista provável Outra etiologia é mais provável Não se aplica — sem lesão ativa Não avaliada Não informado

Exposição a pressão ou cisalhamento

Registre mecanismos plausíveis relacionados ao local da lesão.

Carga sobre proeminência óssea Pressão de dispositivo médico ou outro objeto Mobilidade limitada no leito Permanência prolongada sentado Cisalhamento, deslizamento ou transferência Imobilidade perioperatória ou em procedimento Posição prona Nenhuma exposição clara identificada

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Relação com dispositivo Obrigatório A forma ou localização correspondente ao dispositivo apoia a relação, mas a etiologia ainda requer avaliação clínica. Selecione Relação clara pela forma ou localização Relação possível Sem relação identificada Nenhum dispositivo no local Não avaliada Não informado

Morfologia e distribuição observadas

Use como pistas para diferenciar pressão de umidade, fricção e etiologias vasculares ou neuropáticas.

Alteração localizada sobre proeminência óssea Desenho correspondente a dispositivo Área difusa, superficial e úmida Lesões espelhadas em superfícies de contato Retalho ou ruptura linear compatível com fricção Região maleolar/perna com padrão venoso Lesão distal, escavada ou padrão isquêmico Área plantar com calo ou padrão neuropático Distribuição atípica ou multifocal

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Etiologias alternativas ou coexistentes

Marque hipóteses realmente consideradas; não transforme a seleção em diagnóstico confirmado.

Dermatite associada à incontinência Outra lesão associada à umidade ou intertrigo Lesão por fricção ou trauma Úlcera venosa Úlcera arterial ou isquêmica Úlcera neuropática Doença dermatológica, inflamatória ou infecciosa Ferida maligna ou atípica Ferida de etiologia mista

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Umidade e continência Obrigatório Incontinência e umidade aumentam vulnerabilidade e podem causar dermatite própria, mas não bastam para chamar a lesão de pressão. Selecione Controladas e pele protegida Exposição frequente com plano ativo Exposição frequente sem plano suficiente Dermatite por incontinência/umidade possível Sem exposição relevante identificada Não avaliada Não informado Perfusão do território Obrigatório Em membros, integre pulsos, temperatura, enchimento capilar, sintomas e testes vasculares quando indicados. Selecione Avaliada, sem comprometimento relevante identificado Comprometimento possível Doença arterial ou perfusão reduzida conhecida Isquemia crítica ou ameaça ao membro Não se aplica diretamente à localização Não avaliada Não informado

Completude do exame da pele e tecidos Obrigatório Inclua inspeção, palpação, temperatura, consistência e comparação com pele adjacente, considerando diferentes tons de pele. Selecione Concluído por profissional treinado Concluído, requer validação especializada Parcial Não foi possível inspecionar Não avaliado Não informado Superfície e profundidade aparente Obrigatório Escolha a descrição predominante, sem inferir profundidade coberta por tecido ou dispositivo não removível. Selecione Pele íntegra com alteração localizada Perda parcial da pele com derme exposta Perda total da pele Descoloração profunda persistente, pele íntegra ou não Lesão em mucosa associada a dispositivo Fechada/cicatrizada Sem alteração ativa Não é possível determinar Não informado Branqueamento e alteração de cor Obrigatório Em tons de pele escuros, eritema pode ser menos visível; considere cor diferente do entorno, temperatura, edema, consistência e dor. Selecione Alteração localizada não branqueável Branqueável Vermelho-escuro, marrom ou púrpura persistente Não se aplica à ferida aberta Não avaliado Não informado Estrutura mais profunda visível ou diretamente palpável Obrigatório Não explore túneis de forma traumática. Estrutura exposta ou diretamente palpável pode alterar a classificação e a urgência. Selecione Pele ou derme apenas Gordura subcutânea ou granulação Fáscia Músculo Tendão ou ligamento Cartilagem Osso Leito coberto; não é possível determinar Não se aplica — pele íntegra, mucosa ou sem lesão Não informado Esfacelo ou escara cobrindo o leito Obrigatório Registre se impede confirmar a extensão real da perda tecidual. Selecione Ausente Presente, mas não impede determinar profundidade Presente e impede determinar extensão Escara seca, aderida e estável no calcâneo/membro isquêmico Não se aplica Não avaliado Não informado Padrão de lesão tissular profunda Obrigatório Procure descoloração profunda persistente ou separação epidérmica revelando leito escuro/bolha hemática; diferencie trauma, doença vascular e outras causas. Selecione Padrão clínico presente Possível, requer diagnóstico diferencial Avaliado, padrão ausente Não se aplica — perda total já visível Não avaliado Não informado Classificação profissional atual Obrigatório Selecione somente após definir etiologia e examinar a lesão; o sistema verificará contradições evidentes. Selecione Sem lesão por pressão ativa Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Não classificável Lesão tissular profunda Lesão por pressão em mucosa Etiologia ou classificação incerta Não classificada Não informado Maior estágio numérico previamente confirmado Obrigatório Use prontuário confiável. Não trate não classificável ou tissular profunda como um estágio numérico presumido. Selecione Nenhum / primeira classificação Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Previamente não classificável Previamente lesão tissular profunda Previamente lesão de mucosa Histórico não disponível Trajetória desde a avaliação anterior Obrigatório Compare medidas e características com técnica semelhante; não use redução do estágio para indicar melhora. Selecione Nova ou primeira avaliação Melhora documentada Sem mudança relevante Deterioração Fechada/cicatrizada, mantendo histórico Não é possível comparar Não informado

Situação das medidas Obrigatório Comprimento, largura e profundidade devem ser registrados em centímetros e pela mesma técnica ao longo do tempo. Selecione Completas com técnica documentada Parciais Não mensurável por cobertura ou segurança Não se aplica — pele íntegra, mucosa ou sem ferida aberta Não mensurada Não informado Comprimento Maior comprimento conforme técnica institucional, em centímetros. cm Largura Maior largura perpendicular ao comprimento, em centímetros. cm Profundidade Ponto mais profundo mensurável com segurança, em centímetros; não estime sob tecido que oculta o leito. cm Técnica de mensuração Obrigatório A comparação requer técnica consistente e posição corporal semelhante quando possível. Selecione Maior comprimento e largura perpendicular Método do relógio institucional Planimetria ou mensuração digital validada Não se aplica Técnica não documentada Não informado Descolamento de borda Obrigatório Quando presente, documente extensão máxima e localização pelo relógio institucional. Selecione Presente e mensurado Presente, ainda não mensurado Avaliado, ausente Não se aplica Não avaliado Não informado Detalhes do descolamento Registre direção inicial/final e maior profundidade em centímetros. Túneis ou trajetos Obrigatório Quando presentes, registre direção e extensão sem exploração traumática. Selecione Presente e mensurado Presente, ainda não mensurado Avaliado, ausente Não se aplica Não avaliado Não informado Detalhes dos túneis Registre direção pelo relógio e maior extensão em centímetros.

Tecidos no leito

Selecione todos os tecidos observados e, no prontuário, estime proporções conforme protocolo local.

Epitelização Granulação Tecido adiposo Esfacelo Escara Hipergranulação Estrutura profunda exposta Leito não visualizado

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Quantidade de exsudato Obrigatório Avalie após limpeza e considere tempo desde a última troca e capacidade do curativo atual. Selecione Ausente Pequena Moderada Grande Não se aplica Não avaliada Não informado Aspecto predominante do exsudato Obrigatório O aspecto isolado não confirma infecção; integre evolução e sinais locais/sistêmicos. Selecione Sem exsudato Seroso Serossanguinolento Sanguinolento Purulento ou espesso Outro Não avaliado Não informado Odor após limpeza Obrigatório Registre odor persistente depois de remover curativo e limpar conforme protocolo; odor antes da limpeza pode refletir exsudato retido. Selecione Presente e persistente após limpeza Ausente após limpeza Percebido apenas antes da limpeza Não se aplica Não avaliado após limpeza Não informado

Pele e tecidos perilesionais

Compare com o entorno e com avaliações anteriores.

Íntegros Maceração Eritema ou mudança de cor Calor Edema Endurecimento Flutuação Dermatite Fragilidade ou risco de lesão por fricção Calo

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Dor relacionada à lesão ou ao cuidado Obrigatório Use autorrelato quando possível e escala observacional validada quando a pessoa não puder comunicar. Selecione Presente, com controle adequado Presente, controle insuficiente Nova ou em piora Avaliada, ausente Sem autorrelato; avaliação observacional realizada Não avaliada Não informado Fotografia clínica Obrigatório A fotografia deve seguir política institucional, identificação correta, privacidade e armazenamento seguro. Selecione Realizada com autorização/base aplicável e escala Realizada conforme política, sem escala métrica Recusada ou não autorizada Não indicada Planejada, ainda não realizada Não informado Consentimento, privacidade e armazenamento da imagem Obrigatório Não use dispositivo ou canal pessoal sem proteção e autorização previstas pela instituição. Selecione Verificados e documentados Não se aplica — sem fotografia Incompletos — não capturar/compartilhar Não informado

Avaliação de risco Obrigatório Combine instrumento validado, julgamento clínico, exame da pele e mudanças da condição. Selecione Abrangente e atualizada Somente escala; revisão clínica necessária Revisão clínica documentada sem escala Desatualizada após mudança clínica Não realizada Não informado Mobilidade e reposicionamento Obrigatório O intervalo deve ser individualizado por mobilidade, pele, condição, conforto, sono, metas e superfície; não existe frequência única segura para todos. Selecione Reposiciona-se de forma independente e efetiva Plano individualizado ativo e registrado Plano presente, mas pressão não aliviada ou pele piorando Dependente, sem plano confiável Limitado temporariamente por instabilidade/contraindicação Não avaliado Não informado Superfície de suporte Obrigatório A adequação depende de risco, lesão, peso, mobilidade, microclima, transferências e recursos; o sistema não seleciona produto. Selecione Avaliada e apropriada ao plano atual Em uso, necessita reavaliação Necessária, ainda não disponível Possível falha, afundamento excessivo ou ajuste inadequado Não avaliada Não informado Alívio de pressão nos calcâneos Obrigatório Avalie quando houver risco ou lesão em calcâneo; evite contato sustentado e dispositivos que criem novos pontos de pressão. Selecione Plano efetivo em uso Necessário, plano insuficiente Sem risco/localização que indique plano específico Não avaliado Não informado Revisão de dispositivos e pele sob contato Obrigatório Inspecione ajuste, tensão, tubos, máscaras, talas, cateteres e possibilidade de reposicionar ou acolchoar sem comprometer a terapia. Selecione Checagens e ajustes regulares documentados Dispositivo presente, checagens incompletas Fonte de pressão identificada, ainda não corrigida Sem dispositivo relevante Não avaliado Não informado Triagem e avaliação nutricional Obrigatório Risco nutricional exige avaliação abrangente; suplemento específico não deve ser selecionado automaticamente. Selecione Avaliada, adequada ou com plano ativo Triagem positiva; avaliação abrangente necessária Desnutrição/baixa ingestão com plano ativo Risco identificado sem plano suficiente Não triada Não informado Hidratação Obrigatório Considere ingestão, perdas, disfagia, restrições e comorbidades; não recomende volume genérico. Selecione Avaliada, adequada ou com plano ativo Déficit possível Restrição ou condição complexa exige plano clínico Não avaliada Não informado Plano de pele, umidade e continência Obrigatório Inclua limpeza suave, proteção da pele e manejo individualizado da causa de umidade. Selecione Plano efetivo e ativo Plano presente, requer ajuste Necessário, sem plano Sem exposição relevante atual Não avaliado Não informado Metas, conforto e preferências Obrigatório Inclua pessoa e cuidadores nas decisões, especialmente quando reposicionamento ou procedimentos causam desconforto. Selecione Discutidos e documentados Discussão pendente Pessoa sem capacidade atual e representante não disponível Não avaliados Não informado

Plano de cuidado local Obrigatório Deve considerar etiologia, perfusão, tecido, exsudato, localização, dor, tolerância, metas e recursos; o assistente não escolhe produto. Selecione Plano profissional ativo e documentado Revisão necessária por mudança ou ausência de progresso Aguardando equipe ou especialista Sem ferida ativa; foco preventivo Sem plano documentado Não informado Avaliação sobre desbridamento Obrigatório A decisão depende de tecido, perfusão, infecção, localização, metas, tolerância e competência profissional; escara estável isquêmica requer cautela. Selecione Avaliada; plano e responsável documentados Necessita avaliação profissional Adiada por perfusão, estabilidade da escara ou metas Não indicada no momento após avaliação Não se aplica Não informado Avaliação antimicrobiana Obrigatório Antibiótico sistêmico não é usado apenas para cicatrizar nem com base exclusiva em cultura positiva. Selecione Não indicado após avaliação clínica Infecção clínica; decisão do prescritor em curso Avaliação diagnóstica pendente Cultura positiva sem evidência clínica de infecção Não avaliada Não informado

Apoios envolvidos ou necessários

Selecione necessidades para coordenar o plano; a composição depende do caso e da rede.

Enfermagem de feridas/estomaterapia Medicina/geriatria Infectologia/microbiologia Cirurgia vascular ou outra cirurgia Nutrição Fisioterapia/terapia ocupacional Equipe de continência Dor/cuidados paliativos Serviço social/suporte domiciliar

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Plano de reavaliação Obrigatório A frequência deve aumentar diante de deterioração, mudança clínica, nova lesão ou falha das medidas preventivas. Selecione Data/prazo e responsável definidos Somente rotina, sem individualização Necessário, ainda não definido Seguimento não garantido Não informado Comunicação em transição de cuidado Obrigatório Transmita localização, etiologia, maior estágio histórico, medidas, fotografia autorizada, riscos, plano e alertas. Selecione Comunicação completa realizada Transição prevista, comunicação pendente Sem transição atual Não informado Educação da pessoa e cuidadores Obrigatório Inclua inspeção da pele, redistribuição de pressão, dispositivos, umidade, sinais de alerta e como buscar ajuda. Selecione Realizada e compreensão verificada Fornecida, sem verificação de compreensão Necessária, pendente Não se aplica no momento Não informado